U kunt dit formulier invullen als u interesse heeft om u aan te melden als patiënt, u krijgt dan ons uitgebreide inschrijfformulier via de mail opgestuurd.

Behalve uw contactgegevens horen wij graag de reden van inschrijving (bijvoorbeeld verhuizing) en uw (toekomstige) postcode.
Wij nemen patiënten aan die wonen in de Binckhorst, en de daaraan grenzende gedeeltes van Voorburg, Rijswijk, den Haag Laak, Stationsgebied en Bezuidenhout.

Een afspraak maken is pas mogelijk als het hele inschrijfproces is afgerond én de medische gegevens van uw vorige huisarts zijn ontvangen.

Twijfelt u om u in te schrijven? U kunt ook contact opnemen voor een vrijblijvend kennismakingsgesprek!